Erythromycin

Tổng quan

• Erythromycin là kháng sinh nhóm macrolid, có phổ tác dụng rộng, chủ yếu là kiềm khuẩn đối với vi khuẩn gram dương, gram âm và các vi khuẩn kỵ khí.

Công dụng (Chỉ định)

• Erythromycin dùng để điều trị nhiều bệnh nhiễm khuẩn như viêm ruột do Campylobacter, hạ cam, bạch hầu, viêm tai giữa cấp tính, viêm đường hô hấp như viêm phế quản, viêm phổi và các nhiễm khuẩn do Legionella, viêm kết mạc trẻ sơ sinh và viêm kết mạc do Chlamydia, ho gà, viêm phổi (do Mycoplasma, Chlamydia, các loại viêm phổi không điển hình và cả do Streptococcus), nhiễm khuẩn da và cấu trúc da; trứng cá; viêm xoang; viêm vùng chậu, phối hợp với neomycin để phòng nhiễm khuẩn khi tiến hành phẫu thuật ruột. Thuốc có thể được dùng trong phác đồ gồm nhiều thuốc để điều trị bệnh than đường tiêu hóa hoặc đường thở; phòng bệnh bạch hầu ở người bệnh mất miễn dịch hoặc ho lâu ngày ở người bệnh giảm miễn dịch.
• Erythromycin có thể dùng thay thế tetracyclin, thuận lợi hơn tetracyclin là có thể dùng cho người mang thai và các trẻ nhỏ, vì vậy rất có ích để trị các bệnh viêm phổi không điển hình do Chlamydia hoặc do Haemophilus influenzae.
• Erythromycin cũng đươc dùng để phòng nhiễm khuẩn chu sinh hoặc nhiễm Streptococcus nhóm A, sốt thấp khớp và nhiễm khuẩn ở người bệnh cắt bỏ lách.
• Erythromycin có thể dùng thay thế penicilin cho người bệnh dị ứng với penicilin, bao gồm một số bệnh lý khác nhau như bệnh do Leptospira, Listeria, viêm tai giữa, viêm vùng khung chậu, nhiễm khuẩn do tụ cầu, liên cầu, giang mai, liên cầu nhóm A, dự phòng thấp khớp.
• Cả dạng uống và dùng tại chỗ đều được dùng điều trị bệnh trứng cá và trứng cá đỏ.

Liều dùng – Cách dùng

Cách dùng:

• Viên nén bao phim hoặc nang giải phóng chậm hấp thu tốt và có thể cho uống không liên quan tới thức ăn. Viên nén hoặc nang giải phóng chậm có chứa hạt nhỏ (pellet) bao tan trong ruột hấp thu tốt khi cho uống sau bữa ăn ít nhất 30 phút và tốt hơn là nên uống trước hoặc sau bữa ăn 2 giờ. Nên uống nguyên cả viên thuốc, không chia nhỏ hoặc nghiền viên. Thuốc có thể uống với thức ăn để giảm kích ứng dạ dày nhưng không được uống với sữa hoặc đồ uống có tính acid.
• Những người bệnh không thể dùng đường uống hoặc ốm nặng có thể dùng tiêm tĩnh mạch (dạng lactobionat, gluceptat) với liều tương tự liều uống. Để giảm nguy cơ gây kích ứng, viêm tĩnh mạch huyết khối, chỉ nên tiêm truyền tĩnh mạch liên tục hoặc không liên tục dung dịch có chứa không quá 0,5% erythromycin; tiêm tĩnh mạch không liên tục trong vòng 20 phút đến 60 phút. Truyền nhanh có thể làm tăng chứng loạn nhịp tim và hạ huyết áp.
• Cách pha dung dịch tiêm: Trước tiên pha dung dịch gốc có chứa không quá 5% erythromycin, chỉ dùng nước để pha thuốc tiêm để pha dung dịch gốc. Pha loãng dung dịch gốc với dung dịch tiêm natri clorid 0,9% hoặc dịch truyền thích hợp khác để được dung dịch có nồng độ 1 – 5 mg/ml trước khi sử dụng. Các dung dịch có tính acid như dung dịch tiêm glucose 5% trong nước chỉ được sử dụng khi đã trung tính với natri bicarbonat. Nếu dung dịch tiêm tĩnh mạch phải pha trong dung dịch glucose 5% thì chuẩn bị như sau: Thêm 0,5 ml dung dịch natri bicarbonat 8,4% vào 100 ml dung dịch glucose 5% trong nước).
• Kem bôi: Ngoài dung dịch hoặc gel 2 – 4 % để điều trị trứng cá cũng có thể dùng chế phẩm kết hợp với benzoyl peroxid, ichthammol, tretinoin và kẽm acetat…

Liều lượng:

Người lớn:

• Liều uống tương ứng với erythromycin là 250 mg/lần, cách 6 giờ một lần hoặc 333 mg cách 8 giờ một lần hoạc 500 mg/lần, cách 12 giờ/lần. Đối với các nhiễm khuẩn nặng có thể tăng tới 4 g/ngày, chia làm nhiều lần; chú ý khi dùng liều trên 1g/ngày phải chia đều liều uống thành 3 lần hoặc nhiều lần hơn.
• Viêm mắt ở trẻ em và người lớn: Bôi thuốc lên vị trí mắt bị viêm (khoảng 1,25 cm), 2 – 6 lần/ngày.
• Bôi tại chỗ: Trứng cá: Bôi vào diện tích da bị tổn thương 2 lần/ngày (sau khi đã rửa sạch và lau khô nhẹ).

Trẻ em:

• Liều thường dùng khoảng 30 – 50 mg/kg/ngày, chia 2 – 4 lần. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, liều có thể tăng lên gấp đôi, nhưng không vượt quá 4 g/ngày. Chú ý khi dùng liều trên 1g/ngày phải chia đều liều uống ít nhất làm 3 lần.
• Dựa theo tuổi: Liều thường dùng cho trẻ từ 1 tháng tuổi đến dưới 2 tuổi dùng 125 mg/lần, ngày 4 lần; trẻ em từ 2 – 8 tuổi dùng 250 mg/lần, ngày 4 lần.Trẻ trên 8 tuổi dùng 250 mg – 500 mg/lần, ngày 4 lần hoặc có thể cho dùng liều như liều thường dùng của người lớn.
• Tăng liều gấp đôi với nhiễm khuẩn nặng.
• Đối với trẻ sơ sinh khuyến cáo dùng liều như sau:
• (Theo khuyến cáo của Viện trẻ em Hoa kỳ): Trẻ sơ sinh nặng dưới 1,2 kg và dưới 1 tuần tuổi dùng 10 mg/kg uống cách 12 giờ một lần; trẻ một tuần tuổi hoặc lớn hơn và cân nặng bằng hoặc trên 1,2 kg dùng liều uống 10 mg/kg, cách 8 giờ /lần. Hoặc (theo Dược thư Anh): Trẻ sơ sinh dùng uống 12,5 mg/kg hoặc tiêm tĩnh mạch 10 – 12,5 mg/kg, cách 6 giờ/lần.
• Dự phòng viêm kết mạc trẻ sơ sinh và viêm kết mạc do Chlamydia: Bôi thuốc mỡ (khoảng 0,5 – 1 cm) vào túi màng kết.

Liều đối với một số bệnh cụ thể:

Trẻ em:

• Nhiễm Bartonella sp (bacillary angiomatosis [BA], peliosis hepatis [PH]):
• Uống 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần (tối đa 2 g/ngày) trong 3 tháng (BA) hoặc 4 tháng (PH).
• Viêm kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh (C. trachomatis) Uống 50 mg/kg/ngày, chia 4 lần, trong 14 ngày.
• Nhiễm khuẩn nhẹ đến vừa: Uống 30 – 50 mg/kg/ngày, chia 2 – 4 lần.
• Ho gà: Uống 40 – 50 mg/kg/ngày, chia 4 lần, trong 14 ngày; tối đa 2g/ngày (không nên dùng cho trẻ dưới 1 tháng do dễ bị hẹp phì đại môn vị trẻ nhỏ).
• Viêm họng, viêm phế quản (do Streptococcus): Uống 20 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 10 ngày (không kéo dài thời gian điều trị do tăng kháng thuốc).
• Viêm phổi (C. trachomatis): Uống 50 mg/kg/ngày, chia 4 lần, trong 14 – 21 ngày.
• Dự phòng nhiễm khuẩn khi tiến hành phẫu thuật ruột: Uống 20 mg/kg vào 1 giờ chiều, 2 giờ chiều và 11 giờ tối trong ngày trước phẫu thuật, kết hợp làm sạch ruột thụt tháo và uống neomycin.
• Nhiễm khuẩn nặng: Tiêm tĩnh mạch 15 – 50 mg/kg/ngày; tối đa 4 g/ngày.

Người lớn:

• Nhiễm Bartonella sp (bacillary angiomatosis [BA], peliosis hepatis [PH]: Uống 500 mg/lần, 4 lần/ngày, trong 3 tháng (BA) hoặc 4 tháng (PH).
• Bệnh hạ cam: Uống 500 mg/lần, 3 lần/ngày, trong 7 ngày.
• Viêm niệu đạo không do lậu (đồng nhiễm C. trachomatis): Uống 500 mg/lần, 4 lần/ngày, trong 7 ngày.
• Nhiễm khuẩn do Legionella: Uống 1 – 4 g/ngày, chia nhiều lần, trong 21 ngày. Chú ý: Không kéo dài hơn thời gian điều trị và chỉ sử dụng cho người bệnh ngoại trú.
• Ho gà: Uống 500 mg/lần, cách 6 giờ /lần, trong 14 ngày.
• Dự phòng nhiễm khuẩn khi tiến hành phẫu thuật ruột: Uống 1 g vào 1 giờ chiều, 2 giờ chiều và 11 giờ tối trong ngày trước phẫu thuật kết hợp làm sạch ruột thụt tháo và uống neomycin.
• Điều chỉnh thuốc cho người suy thận
• Liều erythromycin tối đa là 1,5 g/ngày được khuyến cáo cho người lớn bị suy thận nặng.

Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)

• Người bệnh quá mẫn với erythromycin hoặc với bất cứ thành phần nào trong công thức. Người bệnh trước đây đã dùng erythromycin mà có rối loạn về gan, người trước đó bị bệnh vàng da, người bệnh có tiền sử bị điếc.
• Việc sử dụng được coi như không an toàn đối với người bệnh rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp, vì gây các đợt cấp tính.
• Không được phối hợp với terfenadin, đặc biệt trong trường hợp người bệnh có bệnh tim, loạn nhịp, nhịp tim chậm, khoảng QT kéo dài, tim thiếu máu cục bộ, hoặc người bệnh có rối loạn điện giải.
• Chống chỉ định sử dụng đồng thời erythromycin với các thuốc: Cisaprid, pimozid.

Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)

• Cần sử dụng rất thận trọng các dạng erythromycin cho người bệnh đang có bệnh gan hoặc suy gan, nhất là phải tránh dạng erythromycin estolat. Dùng nhiều lần estolat hay dùng quá 10 ngày làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan. Cần giảm liều estolat đối với người bệnh bị suy thận nặng. Nên kiểm tra theo dõi chức năng gan khi dùng thuốc.
• Cũng cần phải rất thận trọng khi dùng với người bệnh loạn nhịp timvà có các bệnh khác về tim. Trong trường hợp này, tương tác thuốc có thể gây tác dụng phụ chết người.
• Erythromycin lactobionat cần sử dụng rất thận trọng cho người bệnh bị suy thận nặng, phải giảm liều, đặc biệt đối với người bệnh có biểu hiện ngộ độc.
• Erythromycin có thể làm yếu cơ nặng thêm đối với người bệnh bị chứng nhược cơ năng.
• Erythromycin cần sử dụng thận trọng với người cao tuổi do nguy cơ về tác dụng phụ tăng.
• Dùng erythromycin dài ngày có thể dẫn tới bội nhiễm nấm và vi khuẩn, đặc biệt nhiễm Clostridium difficile gây ỉa chảy và viêm kết tràng.
• Chứng hẹp môn vị phì đại ở trẻ em có thể có liên quan đến dùng macrolid trong đó có erythromycin trong thời kỳ cho con bú khi mẹ dùng macrolid .
• Dung dịch tiêm có chứa alcol benzylic làm chất bảo quản gây độc cho hệ thần kinh, nên không được dùng cho trẻ em.

Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)

• Erythromycin, dạng muối và ester của thuốc thường dung nạp tốt và hiếm có các phản ứng không mong muốn nặng. Tần xuất không rõ ràng và tỷ lệ có thể khác nhau tùy theo công thức thuốc. Khoảng 5 – 15% người bệnh dùng erythromycin có ADR. Phổ biến nhất là các tác dụng phụ về tiêu hóa. Tác dụng trên đường tiêu hóa liên quan đến liều và xuất hiện nhiều ở người trẻ hơn người cao tuổi.
• Tuần hoàn: Kéo dài thời gian QT, loạn nhịp thất và chứng tim đập nhanh.
• TKTW: Cơn động kinh.
• Da: Ngoại ban, ngứa.
• Tiêu hóa: Đau bụng, chán ăn, ỉa chảy, buồn nôn, nôn, đau dạ dày, chứng khó tiêu. Chứng hẹp môn vị phì đại ở trẻ em, viêm đại tràng màng giả, viêm tụy.
• Gan: Vàng da ứ mật (hầu như với dạng estolat), viêm gan, xét nghiệm chức năng gan bất thường (transaminase tăng, bilirubin huyết thanh tăng).
• Tại chỗ: Viêm tĩnh mạch và đau ở chỗ tiêm;
• Thần kinh cơ và xương: Yếu cơ.
• Toàn thân: Phản ứng dị ứng, quá mẫn, tăng huyết áp, mày đay.
• Tai: Điếc, có hồi phục.
• Dạng dùng tại chỗ: Ngứa, khô da, ban đỏ, tróc vảy.

Tác dụng thuốc khác

Tương tác thuốc

• Erythromycin ức chế hệ enzym Cytochrom P450, có thể làm giảm chuyển hóa ở gan đối với các thuốc bị chuyển hóa bởi hệ enzyme này, bao gồm một số các thuốc sau: Carbamazepin, cyclosporin, hexobarbital, phenytoin, alfentanil, disopyramid, lovastatin và bromocriptin; do vậy dùng đồng thời sẽ làm giảm thải trừ và tăng nồng độ các thuốc này trong huyết thanh. Cần theo dõi và điều chỉnh liều cho người bệnh.
• Erythromycin bị chuyển hóa bởi isoenzym CYP3A, sử dụng đồng thời với các chất ức chế isoenzym CYP3A (fluconazol, ketoconazol, itaconazol, diltiazem, verapamil…) có thể làm tăng nồng độ erythromycin trong huyết thanh, liên quan đến tăng tỷ lệ đột tử do tim mà nguyên nhân có thể do tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT và loạn nhịp thất nghiêm trọng. Tránh dùng đồng thời erthromycin với các thuốc chống nấm trên cũng như các thuốc ức chế CYP3A.
• Do nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nặng, tránh sử dụng đồng thời erythromycin với các thuốc: Cisaprid, dabigatran, etexilat, disopyramid, các kháng sinh nhóm lincosamid, nilotinib, pimozid, silodosin, tetrabenazin, thioridazin, topolecan, ziprasidon.
• Chống chỉ định dùng phối hợp astemizol hoặc terfenadin với erythromycin vì nguy cơ độc với tim như xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất và tử vong.
• Erythromycin có thể ức chế chuyển hóa của carbamazepin và acid valproic, làm tăng nồng độ các thuốc này trong huyết tương và làm tăng độc tính. Nên thay thế kháng sinh khác đối với người bệnh đang dùng carbamazepin.
• Erythromycin có thể làm tăng tác dụng và độc tính của các thuốc sau: Alfentanil, các benzodiazepin, thuốc chẹn kênh calci, carbamazepin, glycosid tim, cilostazol, cisaprid, clozapin, colchicin, corticosteroid (toàn thân), cyclosporin, rivaroxaban, salmeterol, dẫn xuất của xanthin, các chất đối kháng vitamin K, zopiclon, ziprasidon.
• Tác dụng của erythromycin có thể tăng khi dùng đồng thời với các thuốc: Alfuzosin, ciprofloxacin, dasatinib, gadobutrol.
• Erythromycin có thể làm giảm tác dụng của clopidogrel, zafirlukast, vắc xin thương hàn.
• Tránh dùng rượu do làm giảm hấp thu erythromycin và tăng tác dụng phụ của rượu.
• Erythromycin làm tăng nồng độ của digoxin, disopyramid trong máu, kéo dài khoảng thời gian QT và chứng tim đập nhanh.
• Erythromycin làm tăng nồng độ của quinidin trong máu và tăng độc tính cho tim.
• Các thuốc kìm khuẩn có thể ảnh hưởng đến tác dụng diệt khuẩn của penicilin trong điều trị viêm màng não hoặc các trường hợp cần có tác dụng diệt khuẩn nhanh. Tốt nhất là tránh phối hợp.
• Erythromycin có thể đẩy hoặc ngăn chặn không cho chloramphenicol hoặc lincomycin gắn với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn, do đó đối kháng tác dụng của những thuốc này.
• Tránh dùng đồng thời erythromycin với diltiazem và verapamil do tăng nồng độ erythromycin trong máu dẫn đến tác dụng phụ cho tim; đồng thời nồng độ của diltiazem và verapamil trong máu cũng tăng và nguy cơ gây tác dung phụ của thuốc cao.
• Erythromycin làm giảm sự thanh thải của các xanthin như aminophylin, theophylin, cafein, do đó làm tăng nồng độ của những chất này trong máu. Nếu cần, phải điều chỉnh liều.
• Erythromycin có thể kéo dài quá mức thời gian prothrombin và làm tăng nguy cơ chảy máu khi điều trị kéo dài bằng warfarin, do làm giảm chuyển hóa và độ thanh thải của thuốc này. Cần phải điều chỉnh liều warfarin và theo dõi chặt chẽ thời gian prothrombin.
• Erythromycin làm giảm độ thanh thải của midazolam hoặc triazolam và làm tăng tác dụng của những thuốc này.
• Dùng liều cao erythromycin với các thuốc có độc tính với thính giác ở người bệnh suy thận có thể làm tăng tiềm năng độc tính với thính giác của những thuốc này.
• Phối hợp erythromycin với các thuốc có độc tính với gan có thể làm tăng tiềm năng độc với gan.
• Erythromycin ức chế chuyển hóa của ergotamin và làm tăng tác dụng co thắt mạch của thuốc này.
• Thận trọng khi dùng erythromycin cùng với lovastatin vì có thể làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân.

Tương kỵ

• Độ bền của các dẫn xuất erythromycin phụ thuộc pH. Sự phân hủy xảy ra rất nhanh ở pH lớn hơn 10 hoặc thấp hơn 5,5. Tương kỵ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhiệt độ, nồng độ các dung dịch và các dung dịch để pha loãng. Tương kỵ có thể xảy ra khi chế phẩm erythromycin phối hợp với các thuốc hoặc các thành phẩm khác có tính acid hay kiềm cao. Đã có những thông báo về tương kỵ giữa các dạng pha tiêm của erythromycin (như gluceptat hoặc lactobionat) với amikacin, aminophylin, barbiturat, một số cephalosporin như cephazolin, cephalothin, cloramphenicol, colistin sulfomethat natri, heparin natri, metaraminol, metoclopramid, phenytoin, streptomycin, tetracyclin và một số vitamin.

Bảo quản

• Bảo quản thuốc viên và nang ở nhiệt độ dưới 30 ^oC, tránh ánh sáng và giữ trong lọ kín.
• Bảo quản lọ thuốc bột pha tiêm ở 15 – 30 ^oC. Erythromycin lactobionat nên hoàn nguyên với nước để pha thuốc tiêm đã tiệt khuẩn, không có chất bảo quản để tránh tạo gel; dung dịch hoàn nguyên ổn định 2 tuần trong tủ lạnh và 8 giờ ở nhiệt độ phòng.
• Dung dịch erythromycin tiêm truyền tĩnh mạch ổn định ở pH 6 – 8.
• Hỗn dịch uống: Dạng cốm, sau khi pha bảo quản trong tủ lạnh và dùng trong 10 ngày. Dạng bột erythromycin ethylsuccinat sau khi pha có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng và sử dụng trong 14 ngày.
• Dạng kem, dung dịch để bôi và thuốc nhỏ mắt bảo quản ở nhiệt độ phòng.

Dược động học

• Erythromycin base không ổn định trong môi trường acid dạ dày, vì vậy sự hấp thu thay đổi và không ổn định. Dạng base thường bào chế viên bao phim hoặc viên bao tan trong ruột, dạng muối ổn định trong môi trường acid. Thức ăn có thể làm giảm sự hấp thu của dạng base hoặc dạng stearat, tuy nhiên mức độ còn phụ thuộc vào công thức bào chế. Dạng ester thường được hấp thu nhanh hơn và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
• Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được từ 1 – 4 giờ sau khi dùng một liều thuốc, tùy theo dạng thuốc. Đạt nồng độ đỉnh khoảng 0,3 – 1,0 microgam/ml với liều 250 mg erythromycin base và từ 0,3 – 1,9 microgam/ml với liều 500 mg. Đối với dạng stearat cũng như vậy. Nồng độ đỉnh có thể cao hơn khi dùng 4 lần trong ngày. Nồng độ đỉnh khoảng 0,5 microgam/ml đạt được sau khi uống liều 250 mg dạng estolat hoặc 500 mg dạng ethylsuccinat. Với liều tiêm tĩnh mạch 200 mg gluceptat hoặc lactobionat đạt nồng độ đỉnh 3 – 4 microgam/ml.
• Sinh khả dụng của erythromycin thay đổi từ 30 đến 65% tùy theo loại muối. Thuốc phân bố rộng khắp các dịch và mô, bao gồm cả dịch rỉ tai giữa, dịch tuyến tiền liệt, tinh dịch. Nồng độ cao được thấy ở gan, lách và đại thực bào. Thuốc thấm kém qua hàng rào máu não và có nồng độ thấp ở dịch não tủy.
• Từ 70 đến 75% dạng base và khoảng 95 % dạng ester của estolat, propionat gắn với protein. Erythomycin qua nhau thai, nồng độ thuốc trong huyết tương của bào thai thay đổi bằng khoảng 5 – 20 % của người mẹ. Thuốc phân bố vào sữa, nồng độ bằng khoảng 50 % nồng độ trong huyết tương.
• Nửa đời vào khoảng 1,5 – 2,5 giờ, có thể kéo dài hơn ở người bệnh suy thận, đã có báo cáo khoảng 4 -7 giờ ở người bị suy thận nặng.
• Erythromycin một phần được chuyển hóa ở gan tạo thành dạng bất hoạt, chất chuyển hóa này chưa được xác định.
• Erythromycin đào thải chủ yếu ở dạng không biến đổi qua mật và tái hấp thu ở ruột. Thải trừ qua nước tiểu từ 2 đến 15% dưới dạng không biến đổi.
• Erythomycin hầu như không được thải loại bởi thẩm phân máu hoặc thẩm tích màng bụng.